تمدد الشريان الاورطي البطني

أم الدم (Aneurysm) هو عبارة عن تمدد الشريان بـ 50% على الأقل فوق قطره الطبيعي. وفي الشريان الأبهر (الأورطي) البطني (Aorta) قد يصل توسع القطر اٍلى أكثر من 3 سم.

يصاب نحو 5% من الأشخاص الذين بلغو سن الخمسين عاما وما فوق بتمدد الشريان الأورطي البطني، وهو أكثر انتشارا بين الرجال منه لدى النساء، وتبلغ نسبة إصابة الرجال مقابل النساء 1:9. 

معظم حالات تمدد الشريان الأورطي البطني لا تكون مصحوبة بأية أعراض (Asymptomatic) ويتم تشخيصها بالصدفة عن طريق الفحوص التصويرية التي يتم إجراؤها لأسباب أخرى. 

عندما يحدث تمزق بجدار أم الدم، يبدأ المريض بالشعور بآلام البطن التي تشع وتنتقل اٍلى الظهر، كما يشعر بتغييرات ديناميكية دموية (Hemodynamic) (انخفاض ضغط الدم - Hypotension  وتسارع نبض القلب - Heart rate). كذلك، من الممكن أن نصادف ونلمس كتلة حساسة ونابضة خلال إجراء الفحص البطني.

من الممكن أن تكون أعراض مثل الحمى، ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء (Leukocyte)، انخفاض الوزن وزيادة وتيرة عملية ترسب الكريات الحمر (Esr) إشارات لحصول توسع التهابي أو تلوثي في الشريان الأورطي البطني.

في الماضي، ساد الاعتقاد بأن تصلب الشرايين (Atherosclerosis) هو المسبب الرئيس لهذا المرض. لكن اليوم، يسود الاعتقاد أن هناك العديد من المسببات التي تؤدي لضعف جدران الأوعية الدموية، من بينها طبعا الالتهابات، العوامل الوراثية، فرط ضغط الدم، وفي بعض الحالات النادرة قد يكون السبب تلوث يصيب جدار الشرايين.

أما ضعف الجدار وتنكسه (Degeneration) فإنهما ناجمان عن انخفاض كمية الإيلاستين (Elastin) والكولاجين (Collagen) في الجدار بسبب النشاط الإنزيمي الذي  يؤدي لتفكك هذه البروتينات. (الإيلاستين والكولاجين هما من البروتينات الهامة التي تقوي جدران الشرايين وتمنحها المرونة).

المشكلة التي من الممكن أن تعرض حياة المريض للخطر هي تمزق الجدار وحصول نزيف (Hemorrhage).  

متابعة حالة المريض دون اللجوء للجراحة: يحتاج المرضى الذين تم اتخاذ قرار بعدم حاجتهم للجراحة أو الذين ليست لديهم القدرة للصمود تحت الجراحة، للمتابعة من أجل معرفة إذا ما حصل لديهم ازدياد في قطر أم الدم، وذلك من خلال إجراء فحص الأمواج فوق الصوتية كل ستة أشهر. كما يحتاجون لتقليل عوامل الخطر كالامتناع عن التدخين، أو تقليل تركيز الدهون في الدم. من المفضل استعمال علاجات خفض ضغط الدم من أجل تقليل احتمالات الإصابة بأمراض القلب، ومن أجل تقليل وتيرة توسع أم الدم.

تبلغ نسبة خطورة حصول الوفاة المتعارف عليها ما بين 1% و 5% خلال العمليات الجراحية المخططة سلفا، وحتى 40% خلال العمليات الطارئة (بعد حصول تمزق جدار الشريان).

بسبب تعقيدات الجراحة، وبسبب أعمار المرضى المتقدمة وإصابتهم بالأمراض الأخرى، فإنه من الشائع حدوث مضاعفات مثل النزيف، النوبات القلبية (Heart attack)، أو ضيق التنفس.

لكن المضاعفات الأكثر انتشارا هي الانصمامات (Embolism) وانسداد الأوعية الدموية.

ليس هنالك، حتى اليوم، برنامج مسح وفحوص خاص لكشف هذا المرض، لكن لو كان هذا البرنامج موجودا، لكان مفيدا جدا للأشخاص من ذوي التاريخ والسجل العائلي الذي يتضمن إصابات، وكذلك للمسنين والمدخنين.

بالإمكان تشخيص توسع الشريان الذي يبلغ قطره 4-5 سم عن طريق الفحص البدني، في 50% من الحالات فقط، وعندما يزيد القطر عن 5 سم، يتم تشخيص التوسع في 75% من الحالات فقط. 

• فحص الأمواج فوق الصوتية (الأولتراساوند - Ultrasound): هو فحص قليل التكاليف، موثوق النتائج وغير باضع (Noninvasive). يساعد هذا الفحص على تشخيص أمهات الدم البطنية، ونجاعته الأساسية هي بتحديد المرضى المعرضين للإصابة بهذا المرض وبمراقبة ومتابعة قطر التمدد لدى المرضى المصابين بتمدد الشريان الأورطي البطني.
• التصوير المقطعي المحوسب (CT): أغلى تكلفة، كما أنه يعرض المريض للإشعاعات ومواد التباين (Contrast agent) التي يتم إدخالها إلى الوريد، والتي من شأنها أن تؤدي لبعض الاضطراب في أداء الكلى. لكن المعطيات الدقيقة التي نحصل عليها بخصوص مدى انتشار تمدد الشريان الأورطي البطني واٍصابة الشرايين الحرقفية (Iliac artery) به، وإصابة بقية أعضاء البطن، تجعل من هذا الفحص الأفضل والأكثر فائدة للمرضى الذين قد يحتاجون لعلاج أم الدم.   
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): يتساوى من حيث النجاعة مع فحص التصوير المقطعي المحوسب، ولكنه أغلى منه بكثير من حيث التكلفة، ويتم استخدامه مع المرضى المصابين بالفشل الكلوي (Renal failure).

تقييم حالة المريض

يعتمد القرار بعلاج تمدد الشريان الأورطي البطني على ثلاثة مكونات: احتمالات تمزق أم الدم، متوسط العمر المتوقع للمريض، ومدى خطورة العملية الجراحية.

1. تمزق في جدار أم الدم: تزداد احتمالات التمزق كلما زاد قطر أم الدم. عندما يكون قطر التمدد أقل من 4 سم تكون احتمالات حدوث التمزق ضئيلة. أما عندما يكون القطر أكثر من 6 سم، فإن احتمالات حدوث التمزق ترتفع بشكل حاد، بحيث تصل نسبتها اٍلى 10% من المرضى في السنة. ومن هنا، كما هو متبع، يجب علاج التمدد الذي وصل لهذا القطر. عندما يكون قطر أم الدم ما بين 4-6 سم من المهم النظر لعوامل الخطر الأخرى التي قد تسبب التمزق. يزداد قطر التمدد بمعدل 10% في السنة. ولكن التوسع السريع والذي قد يصل إلى 1 سم في السنة يزيد من احتمالات التمزق، بالاٍضافة اٍلى الخلفية العائلية، والشكل غير المتجانس لأم الدم والداء الرئوي المُسِد المزمن (Chronic obstructive pulmonary disease).
2. متوسط العمر المتوقع للمريض: يعتبر علاج أم الدم علاجا وقائيا يهدف اٍلى إطالة عمر المريض، ومن هنا يجب الأخذ بعين الاعتبار الحالة العامة للمريض. بالنسبة للمرضى أصحاب متوسط العمر القصير بشكل خاص، فإنه بالإمكان ألاّ يتم علاج أم الدم، وذلك بسبب المخاطر الكبيرة الكامنة في هذا العلاج، والتي تبرر عدم إجرائه .
3. مخاطر الجراحة: يتم تحديد المخاطر اعتمادا على العوامل المتعلقة بطاقم الجراحة أو تلك المرتبطة بحالة المريض العامة من حيث أمراض القلب، الفشل الكلوي، والأمراض الرئوية. لدى المرضى صغار السن، من ذوي مستويات الخطورة المنخفضة، من الممكن القيام بجراحة أمهات الدم الصغيرة نسبيا بقطر 4-5.5 سم، وذلك بسبب الاحتمال الكبير لحدوث تضخم أم الدم والحاجة للخضوع للجراحة مستقبلا. 

يمكن علاج تمدد الشريان الأورطي البطني بالطرق التالية:

علاج باطن الأوعية الدموية (Endo - vascular)

عند استخدام هذه الطريقة الحديثة، يتم العلاج بواسطة القسطرة (Catheterization) عن طريق إدخال أنبوب صناعي اٍلى داخل الوعاء الدموي المريض. لا تحتاج هذه العملية لإجراء جراحة، بل يمكن القيام بها في إطار إجراء طبي مقلص وتحت التخدير الموضعي. يتم إدخال المقسطر (Catheter) عن طريق شريان الفخذ. بسبب المشاكل التشريحية (Anatomical)، فإن هذه الطريقة تعتبر مناسبة لقسم من المرضى فقط، أما البقية، فيتم إجراء الجراحة لهم حسب الطريقة التقليدية.

السيئات الأساسية لهذه الطريقة

حصول  تسرب داخلي كنتيجة للتثبيت غير الكافي، تحرك الطعم (Transplant).

كما أنه لم يتم إثبات قدرة هذا الأنبوب على الصمود لفترة طويلة، حتى الآن.

متابعة حالة المريض بعد الجراحة

بعد خمس سنوات من إجراء الجراحة، يتم إجراء تصوير مقطعي محوسب من أجل استبعاد حدوث تمدد في الشريان، فوق وتحت المنطقة التي تم علاجها.

أما علاج باطن الأوعية الدموية، فيحتاج للمراقبة بوتيرة أعلى (كل 6 أشهر)، ويتم ذلك من خلال الفحص بالأمواج فوق الصوتية إضافة لفحص دوبلر (Doppler) من أجل التأكد من عدم تضخم أم الدم، ونفي تحرك الأنبوب أو التسرب الداخلي.

طرق الجراحة

خلال الجراحة يتم كشف الأبهر البطني (Abdominal Aorta) وسد أعلى وأسفل أم الدم، ويتم تغيير الجزء المريض عن طريق زرع طعم اصطناعي يتم ربطه بالجزء السليم من الشريان.

هنالك 3 طرق لتنفيذ الجراحة:

1. يتم اٍحداث شق كبير في مقدمة البطن، وتتم إزاحة  أعضاء البطن وهكذا يتم الوصول إلى الأبهر الأمامي.

2. الطريقة الجانبية، والتي تدعى خلف الصفاق (Retroperitoneal). من أجل الامتناع عن شق البطن، يستلقي المريض على جانبه ومن ثم يتم إحداث شق تحت شبكة أضلاع القفص الصدري من اليسار، لكل واحدة من هذه الطرق حسناتها وسيئاتها على الصعيد التقني.

3. الجراحة بطريقة تنظير البطن (Laparoscopy)، المتبعة في عدة مراكز طبية في العالم ونتائجها جيدة. المبدأ الأساسي لهذه الجراحة مطابق لأساس الجراحة العادية، كذلك يمكن للمرضى أن ينعموا بالشفاء المبكر وباعتدال نسبة الألم. أفضلية أخرى لهذه الطريقة هي تقليل احتمال حصول فتق (Hernia) متأخر في ندب الجراحة، وهي ظاهرة منتشرة جدا لدى هؤلاء المرضى. السيئة الأساسية لهذه الطريقة هي تعقيداتها التقنية.

أم الدم (Aneurysm) هي تمدد موضعي في الشريان يتجاوز قطره الطبيعي بنسبة 50% على الأقل. في الشريان الأبهر البطني (Abdominal Aorta)، يُعتبر القطر الذي يتجاوز 3 سم مؤشرًا على وجود تمدد.

نحو 5% من الأشخاص الذين تجاوزوا سن الخمسين يعانون من تمدد الشريان الأورطي البطني، وهو أكثر شيوعًا بين الرجال منه بين النساء، حيث تبلغ نسبة الإصابة بين الرجال والنساء 9:1.

معظم حالات تمدد الشريان الأورطي البطني لا تظهر عليها أعراض (Asymptomatic)، ويُكتشف المرض بالصدفة أثناء الفحوصات التصويرية التي تُجرى لأسباب أخرى.

عند حدوث تمزق في جدار أم الدم، يشعر المريض بآلام في البطن تمتد إلى الظهر، بالإضافة إلى تغيرات ديناميكية دموية (Hemodynamic) مثل انخفاض ضغط الدم (Hypotension) وتسارع نبضات القلب (Heart rate). كما قد يُلاحظ وجود كتلة نابضة وحساسة عند الفحص البطني.

قد تشير أعراض مثل الحمى، ارتفاع كريات الدم البيضاء (Leukocyte)، فقدان الوزن، وزيادة سرعة ترسب الكريات الحمر (ESR) إلى وجود توسع التهابي أو تلوثي في الشريان الأورطي البطني.

كان يُعتقد سابقًا أن تصلب الشرايين (Atherosclerosis) هو السبب الرئيسي، لكن المعتقدات الحالية تشير إلى عوامل متعددة تسبب ضعف جدار الوعاء الدموي، منها الالتهابات، العوامل الوراثية، ارتفاع ضغط الدم، ونادرًا العدوى التي تصيب جدار الشريان.

ينجم ضعف الجدار وتنكسه (Degeneration) عن انخفاض كميات الإيلاستين (Elastin) والكولاجين (Collagen) فيه، وذلك بفعل نشاط إنزيمي يؤدي إلى تفكك هذه البروتينات المهمة التي تمنح الشرايين القوة والمرونة.

الخطر الرئيسي الذي يهدد حياة المريض هو تمزق الجدار وما يتبعه من نزيف (Hemorrhage).

المتابعة بدون جراحة: بالنسبة للمرضى الذين لا يحتاجون إلى جراحة أو لا يتحملونها، تتم المتابعة الدورية لمراقبة زيادة قطر أم الدم باستخدام الموجات فوق الصوتية كل 6 أشهر، مع ضرورة تقليل عوامل الخطر مثل التدخين وارتفاع الدهون. يُفضل استخدام أدوية خفض ضغط الدم لتقليل مخاطر أمراض القلب وإبطاء توسع أم الدم.

تتراوح خطورة الوفاة في العمليات الجراحية المخطط لها بين 1% و5%، بينما تصل إلى 40% في العمليات الطارئة بعد تمزق الشريان.

بسبب تعقيدات الجراحة وتقدم عمر المريض والأمراض المصاحبة، قد تحدث مضاعفات مثل النزيف، الأزمة القلبية (Heart attack)، أو ضيق التنفس.

أما المضاعفات الأكثر شيوعًا فهي الانصمامات (Embolism) وانسداد الأوعية الدموية.

لا يوجد حتى الآن برنامج فحص شامل للكشف المبكر عن هذا المرض، لكن وجوده سيكون مفيدًا للأشخاص الذين لديهم تاريخ عائلي، كبار السن، والمدخنين.

يمكن تشخيص التمدد الذي يبلغ قطره 4-5 سم عن طريق الفحص البدني في 50% فقط من الحالات، وعندما يزيد القطر عن 5 سم تصل نسبة التشخيص إلى 75%.

• فحص الأمواج فوق الصوتية (الأولتراساوند - Ultrasound): فحص غير باضع، قليل التكلفة وموثوق. يساعد في تشخيص أمهات الدم البطنية وتحديد المرضى المعرضين للخطر ومتابعة قطر التمدد.
• التصوير المقطعي المحوسب (CT): أكثر تكلفة ويعرض المريض للإشعاع ومواد التباين (Contrast agent) التي قد تؤثر على الكلى. لكنه يقدم معلومات دقيقة عن مدى التمدد وإصابة الشرايين الحرقفية (Iliac artery) والأعضاء الأخرى، مما يجعله الخيار الأفضل للمرضى المرشحين للعلاج.
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): مماثل في الفعالية للتصوير المقطعي ولكنه أغلى، ويُستخدم للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي (Renal failure).

تقييم حالة المريض

يعتمد قرار العلاج على ثلاثة عوامل: احتمالية تمزق أم الدم، متوسط العمر المتوقع للمريض، ومخاطر الجراحة.

1. تمزق في جدار أم الدم: تزداد احتمالية التمزق بزيادة قطر أم الدم. عندما يكون القطر أقل من 4 سم يكون خطر التمزق ضئيلًا. أما عندما يتجاوز 6 سم، فإن الخطر يرتفع بشكل حاد ليصل إلى 10% سنويًا، وهنا يُوصى بالعلاج. عندما يكون القطر بين 4-6 سم، يجب تقييم عوامل الخطر الأخرى. يزداد قطر التمدد بمعدل 10% سنويًا، لكن التوسع السريع (1 سم/سنة) يزيد من خطر التمزق، بالإضافة إلى التاريخ العائلي، الشكل غير المتجانس لأم الدم، ومرض الانسداد الرئوي المزمن (Chronic obstructive pulmonary disease).
2. متوسط العمر المتوقع للمريض: يعتبر علاج أم الدم علاجًا وقائيًا يهدف إلى إطالة العمر، لذا يجب تقييم الحالة العامة للمريض. بالنسبة للمرضى ذوي متوسط العمر القصير، قد لا يُجرى العلاج بسبب المخاطر الكبيرة.
3. مخاطر الجراحة: تعتمد على فريق الجراحة وحالة المريض من حيث أمراض القلب، الفشل الكلوي، والأمراض الرئوية. للمرضى صغار السن ذوي الخطورة المنخفضة، يمكن إجراء جراحة لتمدد قطره 4-5.5 سم نظرًا لاحتمال تضخمه والحاجة للجراحة مستقبلًا.

يمكن علاج تمدد الشريان الأورطي البطني بإحدى الطريقتين الرئيسيتين: العلاج داخل الأوعية (Endovascular) أو الجراحة التقليدية.

علاج باطن الأوعية الدموية (Endo-vascular)

يتم إدخال أنبوب صناعي (دعامة) عبر القسطرة من شريان الفخذ إلى موقع التمدد تحت التخدير الموضعي. هذه الطريقة أقل توغلاً، لكنها مناسبة فقط لبعض المرضى حسب التشريح.

السيئات الأساسية لهذه الطريقة

تسرب داخلي نتيجة التثبيت غير الكافي، أو تحرك الدعامة. كما أن متانة الدعامة على المدى الطويل لم تثبت بشكل كامل.

متابعة حالة المريض بعد الجراحة

بعد 5 سنوات من الجراحة، يُجرى تصوير مقطعي محوسب للتحقق من عدم وجود تمدد جديد فوق أو تحت المنطقة المعالجة. أما بعد العلاج داخل الأوعية، فتتم المتابعة كل 6 أشهر باستخدام الموجات فوق الصوتية والدوبلر (Doppler) للتأكد من عدم تضخم أم الدم أو تحرك الدعامة أو حدوث تسرب داخلي.

طرق الجراحة

يتم كشف الأبهر البطني (Abdominal Aorta) وسد أعلى وأسفل أم الدم، ثم استبدال الجزء المصاب بطعم اصطناعي يُثبت بالجزء السليم من الشريان.

هناك 3 طرق لتنفيذ الجراحة:

1. شق كبير في مقدمة البطن مع إزاحة الأعضاء للوصول إلى الأبهر.

2. الطريقة الجانبية (خلف الصفاق - Retroperitoneal): يميل المريض على جانبه ويُحدث شق تحت القفص الصدري من اليسار، مما يتجنب شق البطن. لكل طريقة مزاياها وعيوبها التقنية.

3. الجراحة بالمنظار (Laparoscopy): تُستخدم في عدة مراكز طبية بنتائج جيدة، حيث تتبع نفس مبادئ الجراحة المفتوحة لكنها تتيح شفاءً أسرع وألمًا أقل، بالإضافة إلى تقليل خطر الفتق (Hernia) المتأخر في ندبة الجراحة. العيب الرئيسي هو التعقيد التقني.