Critical limb ischemia

إن الإقفار هو نتيجة لنقص بتزويد الدم الشرياني (الغني بالأكسجين) للأنسجة، عقب انسداد أوعية دموية. إن إقفار الطَّرَفِ الحَرِج (CLI) هو التعقيد الأصعب لمرض انسداد الشرايين المُحيطِيَّة (Peripheral arterial occlusive disease – PAOD) عندما يكون الانسداد بالأساس في الأطراف السفلية. قد يظهر الـ CLI أيضًا في المرض النادر، داء بورغر (Buerger's disease - الالتهاب الوعائي الخُثاري المُسِدّ).

يوجد هنالك فرق بين مرض CLI الحاد، الذي يكون فيه انسداد فجائي في الشرايين (التي تزود القدمين بالدم) بسبب جلطة دموية (Thrombus) أو انْصِمام (Emboli)، وبين مرض CLI المزمن، الذي لا ينجم دائمًا عن جلطة دموية أو انْصِمام، ولكن يكون هناك تصلب (Atherosclerosis) حاد ومتقدم في الشرايين.

يجب أن يتم علاج إقفار الطَّرَفِ الحَرِج الحاد بشكل فوري، وذلك لأن أي تأخير قد يؤدي للحاجة لبتر الطرف من فوق الركبة، أو تحتها (Major limbamputation).

إن إِقْفارَ الطَّرَفِ الحَرِج والمزمن (Chronic critical limb ischemia) هو مرض يشمل آلامًا إقفاريَّة دائمة وقت الراحة (في أصابع وكفوف الأقدام والسيقان - Ischemic rest pains) تتطلب علاجًا دائمًا عن طريق المسكنات كما هو مفصل أعلاه، لمدة 14 يومًا أو أكثر، و/أو تقرحات أو نَخَر (موت الأنسجة - Necrosis) في الرجلين. ومن الممكن أن تصاب هذه التقرُّحات ومناطق النخَّر بعدوى جرثومية.

بالإضافة للآلام، يكون هناك هبوط في ضغط الدم الشرياني الانْقِباضي (Systolic) في الكاحل، ليصل لـ 50 ملم زئبق أو أقل، لدى المرضى غير المصابين بالسكري، ولـ 30 ملم زئبق أو أقل لدى مرضى السكري.

يحدث الإقفار الحَرِج المزمن خلال عدة أيام أو أسابيع، بينما لا يحتاج الإقفار الحاد لعدة ساعات.

يشمل علاج إقفار الطَّرَفِ الحَرِج الحاد:

1. مضادات تَخَثُّر – وهي تشمل الهيبارين (Heparin – دواء مُمَيِّع للدم) العادي، هيبارين ذا وزن جُزَيْئي منخفض (heparin Low molecular weight) ووارفارين (Warfarin).

2. علاج حالّ للفبرين لإذابة تجلطات الدم أو الانْصِمامات بواسطة الأدوية التالية: ستريبتوكيناز (Streptokinase)، يوروكيناز (Urokinase)، أو تي بي اي (TPA). يتم تقديم هذا العلاج حسب مكان الانسداد، مدة الانسداد، لون الطرف المصاب ودرجة حرارته. يجب الامتناع عن هذا العلاج في حالة وجود تعليمات تنص على ذلك.

3. جراحة استئصال الخَثَرَة (Thrombectomy) لإزالة تجلطات الدم أو الانْصِمامات.

4. جراحة مجاز شرياني (Bypass – مجاز)، أو علاج (Percutaneous transluminal angioplasty – PTA - رأب الوعاء عبر اللُّمْعَة من خلال الجلد) وهو علاج لتوسيع الأوعية الدموية المسدودة بواسطة بالون يمكن إضافة بدلة (Prosthesis) له.

5. إعطاء مسكّنات آلام قوية مثل الأوكسيكودون (Oxycodone) أو المورفين (Morphine).

الإقفار هو نقص في إمداد الدم الشرياني (الغني بالأكسجين) إلى الأنسجة نتيجة انسداد الأوعية الدموية. وإقفار الطَّرَفِ الحَرِج (CLI) هو أشد مضاعفات مرض انسداد الشرايين المحيطية (Peripheral arterial occlusive disease – PAOD)، ويحدث عندما يكون الانسداد في الأطراف السفلية بشكل أساسي. كما قد يظهر CLI في مرض نادر هو داء بورغر (Buerger's disease - الالتهاب الوعائي الخُثاري المُسِدّ).

يوجد فرق بين إقفار الطرف الحرج الحاد والمزمن. فالحاد يحدث بسبب انسداد مفاجئ في الشرايين المغذية للقدمين نتيجة جلطة دموية (Thrombus) أو انصمام (Emboli)، أما المزمن فلا ينتج بالضرورة عن جلطة أو انصمام، بل عن تصلب (Atherosclerosis) شديد ومتقدم في الشرايين.

يجب علاج إقفار الطَّرَفِ الحَرِج الحاد فورًا، لأن أي تأخير قد يؤدي إلى الحاجة لبتر الطرف من فوق الركبة أو تحتها (بتر رئيسي للطرف Major limb amputation).

إقفار الطرف الحرج المزمن (Chronic critical limb ischemia) هو حالة تتميز بألم إقفاري مستمر أثناء الراحة في أصابع القدمين وباطن القدم والساق (Ischemic rest pains)، ويتطلب استخدام مسكنات الألم بانتظام لمدة 14 يومًا أو أكثر، بالإضافة إلى وجود تقرحات أو نخر (موت الأنسجة - Necrosis) في القدمين. وقد تصاب هذه التقرحات ومناطق النخر بعدوى بكتيرية.

بالإضافة إلى الألم، ينخفض ضغط الدم الشرياني الانقباضي (Systolic) في الكاحل إلى 50 مم زئبق أو أقل لدى غير المصابين بالسكري، وإلى 30 مم زئبق أو أقل لدى مرضى السكري.

يتطور إقفار الطرف الحرج المزمن على مدى أيام أو أسابيع، بينما يحدث الإقفار الحاد في غضون ساعات.

يشمل علاج إقفار الطَّرَفِ الحَرِج الحاد ما يلي:

1. مضادات تخثر: وتشمل الهيبارين العادي (Heparin - دواء مميع للدم)، والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (Low molecular weight heparin)، والوارفارين (Warfarin).

2. علاج حال للفبرين (مذيبة للتجلطات) لإذابة الجلطات الدموية أو الانصمامات باستخدام أدوية مثل: الستريبتوكيناز (Streptokinase)، اليوروكيناز (Urokinase)، أو منشط البلازمينوجين النسيجي (TPA). يُعطى هذا العلاج بناءً على موقع الانسداد ومدته ولون الطرف المصاب ودرجة حرارته. ويُمنع استخدامه في حال وجود موانع.

3. جراحة استئصال الخثرة (Thrombectomy) لإزالة الجلطات الدموية أو الانصمامات.

4. جراحة مجازة شريانية (Bypass)، أو رأب الوعاء عبر اللومة من خلال الجلد (Percutaneous transluminal angioplasty - PTA) لتوسيع الأوعية المسدودة باستخدام بالون، ويمكن إضافة بدلة (Prosthesis/Stent).

5. إعطاء مسكنات ألم قوية مثل الأوكسيكودون (Oxycodone) أو المورفين (Morphine).