Deep vein thrombosis & superficial thrombophlebitis

خثار الأوردة العميقة (Venous thrombosis) هو بالأساس خثار في أوردة الأطراف السفلى. وهو عبارة عن تكوّن جلطة دموية (blood clot) في جوف الوريد العميق، مما يعرقل تصريف الدم من خلاله، ويؤدي لاحقا لاضطراب أداء وريقات الصمامات الوريدية، ويشكل أساسا لمضاعفات كثيرة على المستوى الموضعي أو في أماكن بعيدة، مثل انصمام الرئتين (Pulmonary embolism - حالة تتسم بدخول جزء من الجلطة - أو كلها - إلى الأوعية الدموية في الرئتين بحيث تسدها).

في الكثير من المواقع في أجسامنا، يتم تصريف الدم الوريدي عبر أوردة سطحية (Superficial veins)، أوردة عميقة (Deepveins)، والأوردة التي تربط بينهما.

عادة ما يتم تصريف الدم عن طريق الأوردة العميقة. في جميع أوردة الأطراف هنالك صمامات (Valves) مسؤولة عن تدفق الدم باتجاه واحد لمنع تراكمه في العضو المُصرف.

 يعتبر أداء وريقات الصمام بشكل سليم (Valvular leaflet) مهما جدا لنجاح هذه العملية.

من الممكن أن تحصل جلطة الدم في أي عمر، وهي من الممكن أن تكون محدودة أو منتشرة. يتعلق مدى انتشار المشكلة بنوعية الناس الذين يتم فحصهم.

ترتكز عملية تكوّن جلطة الأوردة العميقة على ثلاثية فيرتشو (Virchow)، التي تشمل ما يلي: 1. ركود الدم (Stasis) ؛ 2. حالات فرط الخثورية (Hypercoagulability) ؛ 3. إصابة وتضرر أحد الأوعية الدموية.

هنالك العديد من الأوضاع التي تزيد من مخاطر حدوث جلطة الأوردة العميقة، ومنها: الأمراض الأولية (Primary) في عوامل تخثر الدم، والتي تؤدي إلى فرط الخثورة، عدم الحركة بعد الجراحة والإصابات الكبيرة، الجلوس لفترات طويلة دون حركة، مثلا خلال رحلات الطيران الطويلة أو السفر المتواصل.

يشكل من خضعوا لجراحات تقويم العظام (Orthopedic surgery) لاستبدال مفاصل الفخذ والركبة، إحدى الفئات الرئيسية المعرضة لمخاطر حدوث جلطة الأوردة العميقة. كذلك تسبب الأمراض الخبيثة المختلفة فرط خثورة الدم، بالإضافة لارتفاع مستوى الهورمونات (Hormone) الأنثوية أثناء الحمل أو عند أخذ حبوب منع الحمل. وكما هو معروف، تزيد الحرارة  المرتفعة والجفاف من لزوجة الدم، بينما من الممكن أن تتسبب الإصابة المباشرة للوريد والأجهزة المختلفة الموضوعة في تجويف الوريد، مثل الناظمة القلبية (Pacemaker) وأنبوب القسطرة، بجلطة الأوردة العميقة. زد على ذلك السمنة الزائدة والدوالي (Varices) في الأوردة.

يتم تعريف خثار الأوردة السطحية على أنه التهاب في الأوردة السطحية للعضو. في هذه الحالة أيضا،  تكون المشاكل بالأساس في أوردة اليدين والقدمين. في 10 ٪ من الحالات بالتقريب، قد تحدث جلطة الأوردة العميقة، ولكنها عادة ما تسبب انعدام الراحة فقط، دون حصول أية مضاعفات تشكل خطرا حقيقيا على الحياة.

تتضمن الأعراض السريرية لجلطة الأوردة العميقة ما يلي: انتفاخ وتورم الأطراف، ألم في القدم، لون أزرق يميل للبنفسجي، ومحدودية في الأداء والمشي. في بعض الأحيان، تحدث مضاعفات مثل الانصمام الرئوي (Pulmonary embolism) مع ضيق في التنفس، ألم في الصدر والسعال المصحوب أحيانا  بإفراز بلغم دموي. في الكثير من الحالات تحدث جلطة الأوردة العميقة دون ظهور أية علامات.

تشمل عوامل الخطورة التي من الممكن أن تسبب خثار الأوردة السطحية: قصور الأوردة، تكون الدوالي الوريدية في الأطراف السفلى، القسطرة (Catheterization) وأنابيب التسريب (Infusion) في أوردة اليدين، تسريب المحاليل المنبهة (Stimulus)، حالة فرط خثورة الدم والإصابات المباشرة في جدران الأوردة. أحيانا تكون الجلطة في الأوردة السطحية نقيلة ناتجة عن الأورام الخبيثة في البنكرياس، أو سرطانات الدم الخبيثة أو داء برغر (Berger's disease). تظهر في المنطقة المصابة، ذات اللون الأحمر- البنفسجي، كتلة مؤلمة أو وتر متصلب وحساس على طول مجرى الوريد. وتكون الإصابة محدودة أو واسعة الانتشار على طول الطرف، كما من الممكن أن يظهر انتفاخ في الطرف.

تشخيص خثار الأوردة العميقة: عند الاشتباه بحدوث جلطة الأوردة العميقة يجب إجراء التشخيص في أسرع وقت ممكن، وذلك بواسطة فحص دوبلر (Doppler) - الأمواج فوق الصوتية (Ultra - sound) الملون، الذي يتيح التصوير المباشر للأوردة والجلطات. تتضمن طرق الفحص الأخرى مجموعة متنوعة من فحوص الأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مع حقن مادة تباين (Contrast).

يعتمد تشخيص جلطة الأوردة السطحية على العلامات، لكن بالإمكان أيضا الاستعانة بفحص دوبلر الأمواج فوق الصوتية.

بالعادة، لا يكون الحديث عن وجود عملية عدوائية تلوثية، لكن لدى بعض المرضى الماكثين في المستشفى، والذين تلقوا أدوية من خلال الحقن الوريدي (Infusion) أو غير ذلك، من الممكن أن تحدث أحيانا عدوى جرثومية ثانوية.

علاج جلطة الأوردة العميقة: نظرا للمضاعفات المحتملة التي قد تنتج عن الإصابة، فإنه يجب علاج جلطة الأوردة العميقة.

 تستند مبادئ العلاج إلى إعطاء عقاقير مسيلة للدم من أجل الحد من هذه العملية (التخثر والتجلط) والحد من مخاطر واحتمالات حدوث المضاعفات.

الحد الأدنى لفترة العلاج: ما بين 3 و 6 أشهر. في بعض الأحيان، يصف الطبيب المعالج بعض الأدوية التي تذيب الجلطات، والتي تعتبر مفيدة في مثل هذه الحالات، رغم أنها معقدة وخطيرة. في بعض الحالات النادرة، وعندما يتعلق الأمر باضطراب شديد في تصريف الدم الوريدي، يتطلب الأمر إجراء عملية جراحية لإزالة الجلطات.

بالإضافة للعلاجات المختلفة، يجب العمل على منع عوامل الخطر مثل التوقف عن استخدام أقراص منع الحمل، وتقليل وزن الجسم. كما يوصى بدعم ميكانيكي للأوردة بواسطة جوارب ضغط مرنة، إضافة لتجنب الجلوس أو الوقوف لفترات طويلة دون حركة. أحيانا يتطلب الأمر تثبيت مرشح (مصفاة - Filter) في الوريد الأجوف السفلي (inferior  Venacava) من أجل منع الانصمامات الرئوية التي تهدد حياة المريض.

تشكل حالات الاٍصابة بجلطة الأوردة العميقة خلال فترات سابقة، عاملا يزيد من مخاطر عودة الإصابة مجددا في المستقبل. إذا تعرض المريض من جديد لمسببات الخطر، فيجب عليه اتخاذ التدابير الوقائية التي تم الحديث عنها.

يتعلق علاج خثار الأوردة السطحية بمسببيات الإصابة (Etiology)، مدى انتشارها وموقعها. بالعادة، يتم إعطاء مضادات الالتهاب (inflammatory Anti) ومضادات الصفائح (Antiplatelet drug) كالأسبرين (Aspirin) مثلا. أحيانا، يوصى بإعطاء مضادات التخثر. قد يساعد الضغط الموضعي بتخفيف الألم، كما ينصح بلف شريط  مرن في مكان الإصابة. يتم إعطاء المضادات الحيوية في حالات الاشتباه بوجود عدوى جرثومية ثانوية فقط.

تعتبر الوقاية من جلطة الأوردة العميقة الجزء الأكثر أهمية في التعامل مع المشكلة. بالإمكان تحقيق الوقاية عبر استخدام الأدوية المسيلة للدم، سواء بالحقن أو الأقراص. وكذلك من خلال الوسائل الميكانيكية مثل أكمام الضغط الهوائي، الجوارب المرنة للمصابين بالركود الوريدي المعروف، وكذلك من خلال تجنب الأوضاع التي تسبب تكونها مثل: الحركة في أسرع وقت ممكن بعد الجراحة، وتجنب الجلوس لفترات طويلة دون حركة.

خثار الأوردة العميقة (Venous thrombosis) هو حالة تتمثل بتكوّن جلطة دموية في الأوردة العميقة، خاصة في الأطراف السفلية، مما يعيق تصريف الدم وقد يسبب مضاعفات مثل الانصمام الرئوي (Pulmonary embolism)، حيث ينتقل جزء من الجلطة إلى الرئتين مسبباً انسداداً.

في الجسم، يتم تصريف الدم الوريدي عبر أوردة سطحية (Superficial veins)، أوردة عميقة (Deep veins)، وأوردة رابطة بينهما.

عادةً ما يُصرف الدم عبر الأوردة العميقة، وتحتوي جميع أوردة الأطراف على صمامات (Valves) تضمن تدفق الدم باتجاه واحد، مانعةً تجمعه في العضو المصرف.

يعد أداء وريقات الصمامات بشكل سليم (Valvular leaflet) أمراً ضرورياً لنجاح هذه العملية.

يمكن أن تحدث جلطة الأوردة العميقة في أي عمر، وقد تكون محدودة أو واسعة الانتشار، ويعتمد مدى الانتشار على عوامل الخطر لدى الشخص.

تعتمد آلية التجلط على ثلاثية فيرتشو (Virchow's triad): 1. ركود الدم (Stasis)، 2. فرط الخثورية (Hypercoagulability)، 3. إصابة جدار الوعاء الدموي.

من عوامل الخطر: الأمراض الأولية في عوامل تخثر الدم (Primary thrombophilia)، عدم الحركة بعد الجراحة أو الإصابة، الجلوس الطويل كالسفر الجوي. جراحات استبدال المفاصل (مثل الفخذ والركبة) ترفع الخطورة بشكل كبير. كما تسبب الأمراض الخبيثة فرط الخثورية، وارتفاع الهرمونات الأنثوية (كالحمل أو حبوب منع الحمل) يزيد الخطورة. الحرارة المرتفعة والجفاف يزيدان لزوجة الدم، والإصابة المباشرة للأوردة (كالقسطرة أو الناظمة القلبية) قد تسبب التجلط. السمنة والدوالي من العوامل أيضاً.

خثار الأوردة السطحية هو التهاب في الأوردة السطحية، وغالباً ما يصيب اليدين والقدمين. في حوالي 10% من الحالات قد يترافق مع خثار عميق، لكنه غالباً ما يكون محدوداً ولا يهدد الحياة.

تتضمن الأعراض السريرية: انتفاخ الطرف المصاب، ألم في القدم، زرقة (لون أزرق بنفسجي)، ومحدودية في الحركة والمشي. قد تحدث مضاعفات مثل الانصمام الرئوي (Pulmonary embolism)، ومن أعراضه ضيق التنفس، ألم الصدر، وسعال قد يكون مصحوباً ببلغم دموي. في كثير من الحالات، قد لا تظهر أي أعراض.

تشمل عوامل خطر خثار الأوردة السطحية: قصور الأوردة، تكون الدوالي الوريدية في الأطراف السفلى، القسطرة (Catheterization) وأنابيب التسريب (Infusion) في أوردة اليدين، تسريب المحاليل المنبهة (Stimulus)، فرط الخثورة، والإصابات المباشرة لجدران الأوردة. أحياناً تكون الجلطة السطحية نَقِيلَة عن أورام خبيثة كسرطان البنكرياس أو سرطانات الدم أو داء برغر (Berger's disease). تظهر في المنطقة المصابة كتلة مؤلمة حمراء بنفسجية أو وتر متصلب حساس على طول الوريد. وقد تكون الإصابة محدودة أو واسعة، وقد يظهر انتفاخ في الطرف.

تشخيص خثار الأوردة العميقة: عند الاشتباه به يجب التشخيص فوراً باستخدام فحص الدوبلر (Doppler) - الأمواج فوق الصوتية الملونة (Ultrasound)، الذي يُظهر الأوردة والجلطات مباشرة. طرق أخرى تشمل التصوير بالأشعة السينية والرنين المغناطيسي (MRI) مع حقن مادة تباين (Contrast).

تشخيص الخثار السطحي يعتمد على العلامات السريرية ويمكن تأكيده بالدوبلر.

عادةً لا تكون هناك عدوى، لكن لدى المرضى المنومين الذين تلقوا أدوية وريدية قد تحدث عدوى جرثومية ثانوية.

نظراً للمضاعفات المحتملة، يجب علاج خثار الأوردة العميقة. تعتمد المعالجة على مضادات التخثر للحد من التجلط وتقليل المضاعفات.

الحد الأدنى للعلاج هو 3-6 أشهر. قد يصف الطبيب أدوية مذيبة للجلطة في بعض الحالات، رغم تعقيدها. في حالات نادرة قد تكون الجراحة ضرورية لإزالة الجلطة.

بالإضافة للأدوية، تجب معالجة عوامل الخطر كالتوقف عن أقراص منع الحمل وتخفيف الوزن. يوصى بدعم ميكانيكي كالجوارب الضاغطة، وتجنب الجلوس أو الوقوف الطويل. أحياناً يوضع مرشح (مصفاة) في الوريد الأجوف السفلي (inferior Vena Cava) لمنع الانصمام الرئوي.

السابقة من الإصابة تزيد خطر التكرار. عند التعرض لعوامل الخطر مجدداً، يجب اتخاذ التدابير الوقائية.

علاج الخثار السطحي يعتمد على المسبب والانتشار. يشمل مضادات الالتهاب (Anti-inflammatory) ومضادات الصفائح كالأسبرين (Aspirin). أحياناً توصف مضادات التخثر. الضغط الموضعي يخفف الألم، وقد ينصح بلف شريط مرن. المضادات الحيوية فقط عند الاشتباه بعدوى جرثومية.

الوقاية هي الجزء الأهم. تتضمن استخدام مضادات التخثر (بالحقن أو الفموي) والوسائل الميكانيكية مثل أكمام الضغط الهوائي والجوارب المرنة، بالإضافة إلى تجنب عوامل الخطر كالجلوس الطويل، والحركة المبكرة بعد الجراحة.